临床科研选题 1 — 如何构建临床循证问题

临床科研选题是每个做临床研究的人要面临的第一个也是最重要的问题，做好选题，研究就成功了一半。那么，如何进行选题呢？首先要构建临床循证问题。
1、临床问题的类型

（1）一般性问题

主要由初学循证医学的实践者提出，这些问题大多属于“背景性”问题。如：

1.涉及患者的一般知识性问题：如患者的性别、年龄等。

2.涉及所患疾病的基本问题：某个具体患者存在的临床问题，如在什么地方、何种环境下发病、何时发病、如何发病及发病的相关因素是什么、主要的临床表现是什么等。

（2）特殊的临床问题

这是临床医师在诊治患者的过程中，特别是充分掌握病史、体征、相关检查结果之后，通过临床综合分析从专业角度找到的问题。一般称为“前景性”问题：

1.个体患者存在的特殊问题：例如，一个肝硬化患者近期腹水明显增多，对其提出“腹水有无感染”就是一个十分重要的临床问题。

2.干预：如何进行干预往往涉及病因、危险因素的暴露、诊断、治疗、预后、患者对病情的理解及依从性等。

3.干预措施的选择：同一个疾病的干预措施往往有许多种，每一种措施又各有利弊，这时就存在如何比较抉择干预措施的问题。

4.干预的最后结局：这是循证医学的实践者追求最佳结局最感兴趣的问题。结局可以是症状、体征的改善或者生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标找出的问题也不尽相同。

总之，以上四个环节是一个有机整体，循证医学的实践者在发现临床问题时一定要将其牢牢掌握。

（3）患者关心的问题

应该结合患者的具体情况提出问题。一项有1012名乳腺癌妇女参加的研究发现，70岁以上的妇女最关心的是癌症治愈和转移的可能性，而小于50岁的妇女关心的是治疗对其性功能的影响；有阳性家族史的妇女最关心的是该病是否有遗传性等。因此，临床医师应针对不同患者的不同情况提出临床需要解决的问题。

2、提出临床问题的形式和方法

（一）提出临床问题的形式

现在许多医学院校已经开展“以问题为中心的学习（problem-based learning,PBL）”,这里的“问题（problem）”是指患者存在的一种症状或体征，如黄疸、腹水、胸痛等。本文所指的“临床问题"是一个可以回答（answerable）的问题（question）,如“为这个黄疸患者选择辅助检查时，腹部B超和CT哪一项更好?”。尽管“problem”和“question”均可翻译成“问题”,但两者的内涵完全不同。下面讨论提出临床问题（question）的形式。

一般性临床问题：一般性问题是与患者或患者罹患疾病有关的一般知识性问题，由以下两部分构成：

1、问题由疑问词（谁、什么、何时、何地、怎么样、为什么）加动词构成：这些问题的答案在患者入院时常常可以通过询问病史和体格检查得到。如以呕血为动词时，就必须弄清楚是谁呕血（患者的性别、年龄等特征）、呕血的性质（颜色、量、次数等）、何时何地发生呕血、呕血时患者有无其他症状以及什么是发生呕血的主因、诱因及其基本病变等。

2、问题涉及一种疾病或疾病的某一方面：例如，“什么原因引起发热?”“急性胰腺炎通常在何时发生并发症?”等。

特殊性的临床问题:在临床实践中，患者与医生都会在诊断、治疗、预后、预防、病因等各个方面提出许多需要解决的临床问题。医生在诊治不同疾病或同一个疾病的不同患者时，提出的问题可能各不相同，归纳起来包括以下几个方面：

（1）患者本次住院或门诊就诊时需要解决的问题以及住院后因病情变化而产生的新问题；

（2）诊断方面的问题；

（3）治疗方面的问题；

（4）病因方面的问题

（5）预后方面的问题。例如，患者常常会问医生“我患的是什么病?”(诊断问题)、“我为什么会患这个病?”(病因问题)、“这个病应该用什么方法进行治疗?”(治疗问题)、“这个病对我的健康有多大影响，会不会影响我的寿命?”(预后问题)。

(二)提出临床问题的方法

临床医师在临床实践中遇到患者存在的问题，想解决却存在知识、能力不足时，就要找准问题并记录下来，通过自己的临床思维对其进行整理和排序，先抓好关键问题并做出如何解决这个(些)问题的策略计划，有的放矢地查阅文献、进行文献评价并选择最佳证据来解决患者的问题。在提出临床问题的方法上，要掌握的是：①涉及的问题一定与患者的诊断、治疗和预后密切相关；②涉及的问题一定与临床实践循证医学、提高医疗水平最为相关；③涉及的问题一定是临床实践中最有用，也是最重要的；④涉及的问题往往也是临床实践循证医学中最为常见的。

（三）针对患者的实际情况提出问题

上述两种类型的问题几乎包括了所有需要提出的临床问题(question)。对学生而言，前一类一般性的背景问题可能多一些；对有经验的临床医师来讲，后一类前景问题可能多一些。有些问题不需要进一步查资料就可以回答，但就教学而言，有必要让学生了解如何针对患者的实际情况提出可回答问题。

（四）为临床科研提出问题

临床实践是临床科研选题的丰富源泉，在日常临床实践中临床医师无时无刻不面对许多关于诊断、治疗、病因、预后等方面的问题，不少诊断方法和治疗手段也有待进一步的科学评价。从临床需要出发提出问题，用可靠的方法进行研究，得到可靠的证据回答所提出的问题，最终指导他人的临床实践。

构建临床循证问题的模式

在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病人群（population/participants），I指干预（intervention/exposure），C指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparatorfcontrol），O为结局（outcome）。每个临床问题均应由PICO四部分构成。如：①对于慢性肾功能衰竭尿毒症患者，肾脏移植与血液透析相比在生存率和生存质量上哪种方法更好？②ACEI与CCB合用与单用CCB相比，在保护肾功能、降低血压和减少尿蛋白方面是否有更好的效果？③对于频发的尿路感染，长期小剂量应用抗生素是否能预防复发?根据PICO确定关键词，便于检索。

Patient/Population	Intervention/Exposure	Comparator/Control	Outcomes
慢性肾功能衰竭尿毒症	肾脏移植	血液透析	能否改善患者生存质量和生存率
慢性肾病	ACEI+CCB	CCB	保护肾功能、降低血压、减少尿蛋白
频发尿路感染	长期小剂量抗生素	空白对照	预防复发